Formulário de Adesão: Portinsurance Care

Nota: Quando a periocidade de pagamento escolhida for a MENSAL, fica desde já acordado que não haverá lugar ao envio prévio dos avisos para pagamento, sendo as datas em que são devidas cada uma das frações e respetivos valores indicados nas Condições Particulares.

Modalidade de Pagamentos

Autorização de Débito Directo *

Referência da Autorização (ADD) a completar pelo credor

Ao subscrever esta autorização, está a autorizar o CREDOR a enviar instruções ao seu BANCO para debitar a sua conta e, simultaneamente, a autorizar o seu BANCO a debitar a sua conta, de acordo com as instruções do CREDOR. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu BANCO o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu BANCO. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Todos os campos são de preenchimento obrigatório.

Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu banco.

Identificação do Devedor

Nome do(s) Devedor(es) *

Número de Conta / IBAN *

Identificação do Credor

Tipos de Pagamento: * Pagamento recorrente

Declarações Plano de Saúde Portinsurance

Nos termos e para os efeitos da Lei n.º 67/98, de 26 de Outubro (Lei da Protecção de Dados Pessoais), autorizo que os meus dados pessoais sejam recolhidos pela Portinsurance Care Consultoria Saúde, Lda e pela RNA – Rede Nacional de Assistência, S.A., os quais serão processados e armazenados informaticamente, destinando-se ao cumprimento das obrigações legais destas entidades e à utilização nas relações contratuais entre estas e outras instituições no âmbito do Plano Viver Saude, e, bem assim, à promoção de outros serviços e produtos. Autorizo também a sua comunicação a entidades que venham a ser subcontratadas para o tratamento dos meus dados para as mesmas finalidades, sendo as informações por mim prestadas objecto de sigilo rigoroso por parte de todas as entidades envolvidas no seu tratamento e o acesso às mesmas reservado ao exclusivamente necessário à sua normal actividade. Tomo ainda conhecimento de que posso, a qualquer momento, aceder aos meus dados pessoais e/ou solicitar a sua rectificação junto da Portinsurance Care Consultoria Saude, Lda. ou da RNA – Rede Nacional de Assistência, S.A., por escrito ou por telefone, bem como posso opor-me a todo o momento que os meus dados pessoais sejam tratados para efeitos de marketing. Fui ainda informado de que no caso de transmissão dos meus dados pessoais através de redes abertas (Internet), os dados poderão circular sem condições de segurança, correndo o risco de serem vistos e utilizados por terceiros não autorizados.

Portinsurance - Consultores de Seguros, Lda., pessoa colectiva matriculada na Conservatória do Registo Comercial de Cantanhede sob o número único 503912352, com o capital social de € 55.000. Portinsurance – Consultores de Seguros, Lda. inscrita em 27/01/2007 junto do ISP sob o número 407162281, autorizada para o exercício da mediação de seguros nos ramos vida e não-vida, conforme informação constante do respectivo certificado de registo, disponível nas suas instalações ou em www.isp.pt.

Proposta de Adesão

Titular (Dados Obrigatórios)

Por favor, confirme o seu plano de saúde

Identificação de familiares a incluir

Valor Total a Pagar por Mês 15,00 EUR

Periodicidade de Pagamentos

Modalidade de Pagamentos

Identificação do Devedor

Identificação do Credor

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